問1.自分が吸うつもりより、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか？

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  はい
  
  いいえ

問2.禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか？

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  はい
  
  いいえ

問3.禁煙や本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがありましたか？

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  はい
  
  いいえ

問4.禁煙したり本数を減らそうとしたときに、次のどれかがありましたか？
（イライラ、神経質、落ちつかない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重増加）

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  はい
  
  いいえ

問5.問4でうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか？

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  はい
  
  いいえ

問6.重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか？

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  はい
  
  いいえ

問7.タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか？

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  はい
  
  いいえ

問8.タバコのために自分に精神的問題（※）が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか？

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  はい
  
  いいえ

問9.自分はタバコに依存していると感じることがありましたか？

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  はい
  
  いいえ

問10.タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか？

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  はい
  
  いいえ

※注　禁煙や本数を減らした時に出現する離脱症状（いわゆる禁断症状）ではなく、喫煙することによって神経質になったり、不安や抗うつなどの症状が出現している状態。